Порядок и особенности экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании

Снова стала актуальна статья Алексея Анатольевича Старченко, размещенная в «Менеджер здравоохранения» №6 от 2015 года:

Федеральная антимонопольная служба стала возмутителем сенсации: «12 февраля 2015. ФАС назвала проверки качества медицинской помощи незаконными (https://fas.gov.ru/publications/3514): Страховые компании, работающие в системе ОМС, и Росдравнадзор проводят экспертизу качества медицинской помощи незаконно. Такой вывод сделала ФАС по результатам проверки системы государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) экспертизу вправе проводить только страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законом об ОМС. А поскольку экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, она подлежит лицензированию.

Но ни СМО, ни фонды ОМС не имеют соответствующих лицензий на медицинскую деятельность, а также не требуют наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Следовательно, делает вывод ФАС, экспертиза, которую они проводят, незаконна.

… Но законодательных понятий «медицинская помощь надлежащего качества» и «дефект медицинской помощи», характеризующих качество медицинской помощи, не существует.

А порядки и стандарты медицинской помощи не являются инструментом контроля качества медицинской помощи, поскольку критерии – это своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения и достигнутый положительный результат».

Печально, что чиновники Федеральной службы не понимают дух и суть лицензирования.

Лицензирование – это общественный инструмент защиты граждан (их тел, прав, интересов, имущества и т.д.) от опасностей современной жизни. Только потенциально опасная для гражданина деятельность подлежит лицензированию.  

В соответствие с нормой статьи 64 Закона РФ № 323-ФЗ «Экспертиза качества медицинской помощи»:

«1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Статьей 40 Закона РФ № 326-ФЗ, т.е. законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, определены следующие экспертизы в системе ОМС:

«4. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

6. Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым детализированы выше приведенные определения экспертиз, проводимых в системе ОМС:

«11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

82.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании».

Таким образом, законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании установлено, что экспертизы, проводимые в системе ОМС, имеют следующие особые характеристики:

1) проводятся экспертами в стенах проверяемых медицинских организаций, за столом и на стуле, предоставленном проверяемой медицинской организацией, т.е. в условиях, никоим образом не подлежащих лицензированию экспертной деятельности СМО;

2) предметом экспертного анализа является медицинская документация и учетно-отчетная документация проверяемой медицинской организации, т.е. не принадлежащей СМО или ТФОМС;

3) оформляются ручкой на писчей бумаге, которые приобретены легально и соответствуют предъявляемым к ним требованиям;

4) безопасны для имущества (кошелька) гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. является бесплатной для него;

5) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к.

не является медицинским вмешательством и не обладает его признаками, изложенными в определении – пункте 5 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «5) медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности»;

6) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к.

не является медицинской помощью и не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «3) медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»;

7) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к.

не является медицинской услугой не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «4) медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение»;

8) не затрагивают права и законные интересы пациента гражданина, изложенные в п. 5 статьи 19 «Право на медицинскую помощь»: «5. Пациент имеет право на:

• 1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• 3) получение консультаций врачей-специалистов;
• 4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
• 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
• 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
• 8) отказ от медицинского вмешательства;
• 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
• 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
• 11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации».

9) не затрагивает права гражданина и пациента на качество медицинской помощи, т.к.

не затрагивает его признаки, изложенные в определении – пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «21) качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата»;

10) требования к эксперту, осуществляющему экспертную деятельность (экспертизу) в соответствие с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании четко установлены Законом РФ № 326- ФЗ:

«5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи»;

1. 11) эксперты качества медицинской помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом РФ № 326-ФЗ, включенные ТФОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками СМО, следовательно, СМО не вправе вмешиваться в их профессиональную экспертную деятельность, которая подлежит оценке исключительно ТФОМС с правом исключения из реестра, тем самым, практическая деятельность экспертов не может быть обусловлена наличием или отсутствием лицензии у СМО;
2. 12) эксперты качества медицинской помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом РФ № 326-ФЗ, включенные ТФОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками СМО, следовательно, не вступают в физический контакт с застрахованными лицами (заявителями), тем самым безопасны для граждан в процессе изучения медицинской документации и оформления экспертного заключения (акта экспертизы), тем более при экспертизе медицинской помощи, закончившейся  летальным исходом.
3. Таким образом, экспертная деятельность СМО и ТФОМС в системе ОМС, проводимая в соответствие с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, абсолютно безопасна для гражданина, и, соответственно не требует лицензирования.

Федеральная антимонопольная служба России за наш счет налогоплательщиков в своем составе имеет большой штат юристов, обязанных иметь представление о правоприменительной практике судов, и, прежде всего, по вопросам лицензирования и экспертной деятельности.

Исходя из данного обстоятельства, Федеральной службе должно быть известно, что аналогом экспертной деятельности в системе ОМС является экспертная судебно-медицинская деятельность, которая включает следующий вид экспертиз: судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел, которая приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г.

N 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», была отнесена к работам и услугам, подлежащим лицензированию. Однако Решением Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г. № ГКПИ2004-738 был признан недействующим со дня вступления решения суда в законную силу пункт  06.020.

3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» раздела 06 «Прочие работы и услуги» Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июля 2002 г. N 238, в редакции от 22 октября 2003 г. N 502.

Решение Верховного Суда РФ в части удовлетворения заявления в отношении пункт  06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» раздела 06 в кассационном порядке не обжаловано. Как пояснили Верховному Суду РФ представители Минздрава РФ, пункт  06.020.

3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством, в связи с чем не подлежит лицензированию (Определение Кассационной коллегия Верховного Суда Российской Федерации от 16 сентября 2004 г. N КАС04-451).

В соответствие с требованием статьи 14 Закона № 326-ФЗ «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования»: «1.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — страховая медицинская организация), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования)».

Источник: https://kapmed.ru/press/news/na-zlobu-dnya-ekspertnaya-deyatelnost-smo-kak-variant-realizatsii-predostavleniya-strakhovogo-obespe/

Письмо ФФОМС от 11.05.2011 N 2715/30-5 "Об организации подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования"

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев обращение об организации подготовки врачей-специалистов по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, сообщает следующее.

В соответствии с пунктом 3 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.

2010 N 230, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, осуществление медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является неотъемлемой частью исполнения участниками обязательного медицинского страхования своих договорных обязательств.

В связи с изложенным, территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям в целях исполнения функций, возложенных на них законодательством Российской Федерации, необходимо предусматривать соответствующие расходы за счет источников, обеспечивающих деятельность соответствующих организаций.

Оплата подготовки врачей-специалистов по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования производится организациями, находящимися с указанными лицами в трудовых или гражданско-правовых отношениях, направивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ходатайство о внесении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (раздел IV «Методических указаний о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденных ФОМС 17.02.2011) или за счет собственных средств врача-специалиста, подавшего в территориальный фонд обязательного медицинского страхования заявление о рассмотрении его кандидатуры для включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Председатель А.В.ЮРИН

• Подписывайтесь на наш канал в >>> Яндекс Дзен

Источник: https://RuLaws.ru/acts/Pismo-FFOMS-ot-11.05.2011-N-2715_30-5/

Экспертная деятельность в сфере ОМС

Эффективность функционирования системы здравоохранения не только связана, но и напрямую зависит от уровня качества медицинской помощи. В современных условиях деятельность врача-эксперта является важнейшим инструментом в системной работе по повышению уровня качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам.

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи ориентирован на защиту прав застрахованных и рациональное использование финансовых средств обязательного медицинского страхования.

Осуществляемый в тесном взаимодействии с медицинскими организациями и органами управления здравоохранения, он позволяет повысить удовлетворенность населения оказываемой медицинской помощи (и, следовательно, снизить количество жалоб на ненадлежащее качество медицинской помощи), повысить уровень доступности медицинской помощи для застрахованных граждан, оптимизировать процесс расходования средств системы ОМС.

• Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
• В связи с необходимостью проведения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  КБР и страховой медицинской организацией экспертиз качества медицинской помощи, предлагаем врачам разных специальностей пройти обучение по «Экспертной деятельности в сфере ОМС» для дальнейшего включения их в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
• Работа врача – эксперта оплачивается на основании гражданско – правового договора нанимающей стороной.
• Требования к врачу для прохождения обучения:

• высшее медицинское образование;
• стаж работы по врачебной специальности не менее 10 лет;
• наличие действующего сертификата по врачебной специальности ОБЯЗАТЕЛЬНО;
• наличие свидетельства о подготовке по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
• наличие врачебной квалификационной категории (высшей, первой) – желательно;
• навыки работы с ПК.

Обязанности эксперта качества медицинской помощи:

• проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам;
• разбор претензий, предъявляемых к медицинской организации по итогам проводимой проверки;
• оформление результатов экспертизы в соответствии с нормативной документацией. 

За более подробной информацией обращаться по адресу: КБР, г. Нальчик, пр. Шогенцукова, 15 А, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования КБР. Отдел экспертизы качества медуслуг и защиты прав застрахованных ТФОМС КБР. Тел: (88662) 42-21-00

Источник: https://tfomskbr.ru/ekspertnaya-deyatelnost-v-sfere-oms/ekspertnaya-deyatelnost-v-sfere-oms

Эксперт качества медицинской помощи: права и обязанности

О регулировании деятельности эксперта качества медицинской помощи

Эксперт качества медицинской помощи может заниматься своей деятельностью в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании и вне его.

На сегодняшний день до сих пор не разработаны правовые акты Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС, которые бы устанавливали положения об экспертах качества медпомощи.

Однако это не может стать препятствием для профессиональной деятельности данных субъектов.

Ведь их правовой статус на достаточном уровне   нашел свое отражение в законодательной базе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 27-28 Письма ФФОМС №822/30-5/ эксперт качества медицинской помощи может числиться в штате страховой медицинской организации. В этом случае его отношения с работодателем регулируются нормами Трудового кодекса. Если же данный субъект не является штатным работником, эти отношения регулируются нормами гражданского права.

Основные права эксперта качества медпомощи

Основные права и обязанности эксперта качества медицинской помощи изложены в статье 21 Трудового кодекса Российской Федерации, а также  внесены в трудовой договор или в должностную инструкцию.

Эксперт качества  медицинской помощи в системе ОМС имеет право на проведение экспертизы качества медпомощи по своей основной специальности, которая занесена в территориальный реестр экспертов качества медпомощи.

Он вправе требовать от руководства проверяемой медицинской организации всю необходимую для экспертизы документацию и данные о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинского учреждения для того, чтобы оценить их соответствие Порядкам оказания медпомощи.

Также данный субъект вправе выполнять следующие действия:

• осматривать пациентов медучреждения;
• вместе с лечащим врачом и администрацией обсуждать предварительные результаты проводимой экспертизы качества;
• пользоваться нормативными правовыми актами – методическими рекомендациями, клиническими протоколами, стандартами медицинской помощи, которые регулируют вопрос экспертизы качества медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи может вносить собственные предложения руководству медицинской организации, в которой проводилась экспертиза, касающиеся вопросов повышения качества медицинской помощи. Также он имеет полное право на внесение предложений, связанных с разработкой и совершенствованием нормативных документов относительно контролирования качества медпомощи.

Каковы обязанности эксперта качества медицинской помощи ?

В обязанности работника, занимающегося экспертизой качества медпомощи, входит:

• проведение контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям, способом сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному пациенту медицинских услугах с теми данными, которые означены в нормативных документах (порядках и стандартах оказания медпомощи);
• выявление нарушений в процессе предоставления медицинской помощи,  включая   оценку правильности выбора медицинской организации, степень достижения результата и так далее;
• отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения.

Если должностное лицо медицинской организации обратиться с просьбой предоставить сведения о том, какие нормативные документы используются при проведении экспертизы, тоэксперт качества медицинской помощи в системе ОМС в обязательном порядке должен удовлетворить данную просьбу.

Также он обязан должным образом готовить и заполнять документацию, а также уметь проводить анализ и обобщение заключений по экспертизе качества медицинской помощи. В его обязанности входит и подготовка предложений относительно предъявленных претензий или исков к медицинскому учреждению по возмещению вреда, который был нанесен застрахованному лицу.

В ходе экспертизы эксперт качества медицинской помощи должен придерживаться правил врачебной этики и деонтологии, а также сохранять врачебную тайну и нести ответственность за сохранение полученных во временное пользование медицинских документов, которые после экспертизы возвращаются в медицинскую организацию.

По окончании экспертизы, данный субъект должен проанализировать ее результаты и ознакомить администрацию медицинской организации с этими  результатами. В случае когда эксперт качества медицинской помощи является родственником пациенту или принимал участие в его лечении, он обязан отказаться от проведения экспертизы.

Если эксперт не состоит в штате страховой медицинской компании или ТФ ОМС, то к отношениям сторон не могут применяться правовые нормы статьи 21 Трудового кодекса Российской Федерации. Его права и обязанности будут вытекать из договора оказания услуг или договора подряда. Однако их содержание не будет значительных отличий от тех, которые установлены для штатного эксперта.

Об изменении требований к экспертам качества медицинской помощи

В приказе ФОМС №272 обозначены изменения порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с данными изменениями, запись в реестре об эксперте качества медицинской помощи будет дополняться информацией о количестве проведенных им экспертиз в течение года.

Здесь же будет размещаться информация о реэкспертизах, в которых заключения эксперта считались необоснованными и недостоверными.

Тем экспертам качества медицинской помощи, которые изъявили желание попасть в реестр, необходимо предоставлять дополнительные документы, к которым относятся:

• копию диплома о высшем медицинском образовании;
• копии сертификата специалиста и свидетельства об аккредитации (если такое имеется);
• копию свидетельства о присвоении квалификационной категории (при наличии);
• копию свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС;
• копию документа, который подтверждает стаж работы по соответствующей врачебной специальности.

Одним из наиболее важных изменений является то, что теперь эксперт качества медицинской помощи может быть исключен из реестра на основании заявления соответствующего органа, а  именно:

• управлением Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации;
• профессиональной медицинской ассоциацией;
• общественным объединением специалистов медицинского профиля;
• страховой медицинской организацией.

Врачи-специалисты, исключенные из реестра по данной причине, не могут повторно быть  включенными в территориальные реестры.

Источник: http://vpalatako.ru/?p=1075